Sluiten
0111-641810 Menu

Reisvaccinaties

    Voornaam*
    Achternaam*
    Geslacht*
    Straatnaam*
    Huisnummer*
    Toevoeging
    Woonplaats*
    Postcode*
    Telefoonnummer*
    E-mailadres
    Geboortedatum*

    Reisgegevens

    Vertrekdatum*
    Bestemming 1*
    Verblijfsduur*
    Bestemming2
    Verblijfsduur
    Route / tussenstops / overige landen
    Verblijfsduur tussenstops overige landen
    Reden reis (vakantie / familie / werk)
    Verblijfs­omstandigheden (primitief / luxe / gemiddeld)
    Soort reis

    Vaccinatiegegevens

    Bent u al eerder gevaccineerd?*
    Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?*
    Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?*
    Heeft u eerder malariapillen gehad?*

    Medische gegevens

    Lijdt u aan een ernstige ziekte?*
    Bent u onder controle van een specialist?*
    Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
    Depressie of psychische problemen?*
    Diabetes mellitus (suikerziekte)?*
    Epilepsie?*
    Hartziekten?*
    Hepatitis?*
    HIV/AIDS??*
    Longziekten?*
    Maag/darmklachten of -operaties?*
    Nierziekten?*
    Psoriasis?*
    Is uw milt verwijderd?*
    Gebruikt u regelmatig medicijnen?*
    Gebruikt u de pil?*
    Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?*
    Geeft u borstvoeding?*
    Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*
    Bent u allergisch voor andere stoffen?*

    Direct regelen

    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Hieronder vindt u allerlei informatie die u verder helpt.
    Thuisarts
    Contact
    Weth. van Klinkenstraat 10
    4306 CT Nieuwerkerk
    Routebeschrijving
    Copyright Huisartsenpraktijk Nieuwerkerk
    Website door Digipraktijk